Maigrir, mincir, perdre du poids sans faire un régime strict

Ce questionnaire ne doit être rempli que par les personnes majeures et désireuses d'effectuer un régime par une meilleure hygiène alimentaire et souhaitant être mises en relation avec notre équipe de Diététiciennes. Remplissez ce formulaire et renvoyez-le à l'adresse suivante accompagné de son chèque de règlement:

Tous les champs de ce formulaire sont obligatoires afin de pouvoir dresser un bilan précis et gagner un précieux temps . Les fiches incomplètes sont traitées en dernier ressort voire pas traitées du tout.. Après impression du document, veuillez prendre le temps de le relire pour vous assurer que tout est bien correctement rempli.
Si vous êtes actuellement en cours de traitement médical, vous devez impérativement l'indiquer dans la partie "traitements médicaux en cours"

Nous prenons l'engagement que toutes les réponses de ce questionnaire restent strictement confidentielles.

Veuillez vous décrire:

Date de naissance ex: 01.02.1960

Sexe Homme Femme

Taille (hauteur en centimètres uniquement) cm

Poids (en kilos uniquement) kg

Tour de taille (en centimetres) cm

Tour de hanches (en centimetres) cm

situation familiale:

nombre d'enfants (pour les femmes seulement):

Fumez-vous: oui non

profession

Antécédents médicaux:

Quels sont vos antécédents médicaux ?
(y compris troubles digestifs, hypercholestérolémie..)

Traitement médical en cours :

Êtes vous diabétique ? Non Oui (cochez le bouton correspondant)

Si oui, êtes-vous: insulinodépendant Non Insulinodépendant

Quel est votre traitement diabétique ?
(Nom du médicament et heures des prises)

RÉPONDEZ SPONTANÉMENT aux questions suivantes::

je veux:	perdre du poids prendre du poids
Est-ce pour cause:	santé - Médical Esthétique
Ai-je de la volonté ?	oui non pas toujours
Quel est votre objectif de perte de poids ?	Kg
Ai-je tendance au découragement ?	oui non
pratiquez-vous une activité physique?	oui non
si oui, laquelle ou lesquelles
sur quelle durée et fréquence hebdomadaire
Avez vous déjà des antécédents de régime ? Si oui lesquels et quels ont été les résultats?	oui non
Connaissez-vous votre tension artérielle courante?
Avez-vous pour habitude de "grignoter"	oui non de temps à autre
combien faites-vous de sorties restaurants par semaine ?	fois

Combien de fois par semaine prenez-vous un apéritif ?
Combien de fois par semaine prenez-vous un digestif ?

Décrivez, le plus précisément possible, l'alimentation (y compris collations, grignotages et boissons) d'une journée type de la semaine :(Indiquez les quantités et les horaires des repas)
Décrivez, le plus précisément possible, l'alimentation (y compris collations, grignotages et boissons) d'une journée type du week-end :(Indiquez les quantités et les horaires des repas)
Quels corps gras utilisez-vous pour la cuisson des aliments ?
Quels corps gras utilisez-vous pour l'assaisonnement des plats ?t
Avez-vous un dégoût pour certains aliments ?	oui non
Si oui, lesquels

Vos coordonnées: (Strictement confidentielles)

Nom

Prénom

Adresse

Ville

État/Province

Code postal

Pays

Téléphone Domicile

Télécopie

E-mail ou adresse électronique (obligatoire)

Questionnaire personnel